Reclamo Colectivo de Gastos Médicos
Compártenos los siguientes datos:
Gastos médicos (salud)Vida, Saldo Deudor, Monto Original o accidentes personalesDesempleo (libranzas)
Nombre de la empresa
Número de póliza
Nombre del asegurado
Número de Identificación - asegurado
Nombre del paciente
Número de Identificación - paciente
Monto a reclamar
Moneda —Por favor, elige una opción—ColonesDólares
Fecha del suceso
Adjunte Formulario, Receta Médica o Referencia Médica y Facturas (Anexe en un solo PDF)*
Nombre de la empresa o entidad financiera
Número de operación de crédito (si aplica)
Nombre Completo
Número de identificación
Parentesco con asegurado
Carta de empresa, entidad bancaria (debe indicar asegurado cedula, fecha de inclusión, saldo de la deuda, fecha de inicio operación) o formulario de reclamación, copia de cédula de asegurado, certificado de defunción con causa de muerte, en caso de operación de crédito agregar documento con saldo de la deuda, identificaciones de beneficiarios (anexe un solo archivo pdf).*
Nombre entidad financiera
Número de identificación asegurado
Fecha del despido
Formulario de reclamación, copia de cédula de asegurado, carta de despido (debe indicar nombre y cédula del asegurado, fecha de inicio de contrato de trabajoy fecha de despido), planilla de la CCSS con los últimos 6 meses cotizados (anexe un solo archivo pdf)*
