Requisitos para la presentación de solicitud de indemnización

SEGURO AUTOEXPEDIBLE POR DESEMPLEO “MIS INGRESOS PROTEGIDOS”

Requisitos por presentar bajo la Cobertura de Renta Por Despido Injustificado Para Trabajadores Dependientes:

• Formulario de reclamación suministrado por la Compañía.
• Copia del documento de identidad del Asegurado. En el caso de extranjeros deberá presentar fotocopia de documento válido de identidad o pasaporte de todas sus páginas.
• Original y copia de la carta de despido del trabajo expedida y firmada por el último patrono, donde se indique la fecha de inicio y la fecha de terminación del contrato de trabajo por tiempo indefinido, así como la causa clara de terminación del mismo.
• Copia del contrato de trabajo firmado por el último patrono que aparece en el reporte de la CCSS.
• Certificación de la CCSS en la que se indique la fecha de inclusión y exclusión del empleado por el patrono.
• Original y copia del último recibo de pago y afiliación del Asegurado a la CCSS.
• Contra cada pago mensual que deba hacer la Compañía, el Asegurado deberá aportar una declaración jurada en la que confirme su estado de desempleo. Adicionalmente, deberá aportar certificación con no menos de cinco (5) días de emitida por parte de la CCSS en la que se deje constancia que no se encuentra cotizando para dicha institución como empleado o trabajador independiente.

Requisitos por presentar bajo la Cobertura de Incapacidad Total y Temporal Para Trabajadores Independientes:

• Formulario de reclamación suministrado por la Compañía.
• Copia del documento de identidad del Asegurado. En el caso de extranjeros deberá presentar fotocopia de documento válido de identidad o pasaporte de todas sus páginas.
• Original y copia del dictamen médico decretándose la incapacidad total y temporal del Asegurado, donde se indique claramente, la sintomatología, diagnóstico y evolución cronológica de los padecimientos del Asegurado, los días de incapacidad y porcentaje de incapacidad que sufre.
• Copia certificada del historial clínico completo del Asegurado desde el momento en que se originó la incapacidad total y temporal.
• Certificación de la CCSS en la que se indique que el Asegurado no tiene en trámite el pago o recibe prestaciones de dinero en virtud de una pensión por invalidez o incapacidad. En caso de que la CCSS no emita dicha certificación, deberá aportar declaración jurada mediante la cual haga constar que no tiene en trámite el pago o recibe prestaciones de dinero en virtud de una pensión por invalidez o incapacidad.
• Contra cada pago mensual que deba hacer la Compañía, el Asegurado deberá aportar una declaración jurada indicando que cumple con los requisitos de trabajador independiente presentando además certificación con no menos de cinco (5) días de emitida por parte de la CCSS en la que se deje constancia que no se encuentra cotizando como empleado.

Requisitos por presentar bajo la Cobertura de Muerte Accidental:

• Formulario de reclamación suministrado por la Compañía.
• Original y copia del Certificado de Defunción del Asegurado.
• Copia del documento de identidad del Asegurado. En el caso de extranjeros deberá presentar fotocopia de documento válido de identidad o pasaporte de todas sus páginas.
• Original y una copia del acta de levantamiento del cadáver emitido por la autoridad competente.
• Fotocopia completa de la sumaria extendida por la autoridad judicial competente, que contenga la descripción de los hechos y las pruebas del laboratorio forense sobre alcohol (OH) y tóxicos en la sangre.

Requisitos por presentar bajo la Cobertura de Incapacidad Total y Permanente:

• Formulario de reclamación suministrado por la Compañía.
• Copia del documento de identidad del Asegurado. En el caso de extranjeros deberá presentar fotocopia de documento válido de identidad o pasaporte de todas sus páginas.
• Original y copia del dictamen médico decretándose la incapacidad total y permanente del Asegurado, donde se indique claramente, la sintomatología, diagnóstico y evolución cronológica de los padecimientos.
• Original de la declaratoria de invalidez emitido por la CCSS o por medicatura forense del poder judicial. De no ser posible la obtención de las pruebas antes mencionadas, para la evaluación de la invalidez se establecerá una junta médica conformada por un médico nombrado por el Asegurado, un médico nombrado por la Compañía y un tercer médico especialista nombrado de común acuerdo entre los médicos. La junta médica deberá tener una especialidad acorde con la causa de la incapacidad. Respecto de los honorarios profesionales, cada parte pagará lo correspondiente al médico de su elección, y los honorarios del tercer médico serán cancelados por partes iguales entre el Asegurado y la Compañía.
• Copia certificada del historial clínico completo del Asegurado desde el momento en que ocurrió el accidente que originó la incapacidad.

Certificación de la CCSS en la que se indique que el Asegurado no tiene en trámite el pago o bien recibe prestaciones de dinero en virtud de una pensión por invalidez o incapacidad. En caso de que la CCSS no emita dicha certificación, se deberá aportar declaración jurada mediante la cual haga constar que no tiene en trámite el pago o recibe prestaciones de dinero en virtud de una pensión por invalidez o incapacidad

SEGURO AUTOEXPEDIBLE POR DESEMPLEO “MIS INGRESOS PROTEGIDOS”

Requisitos por presentar bajo la Cobertura de Renta Por Despido Injustificado Para Trabajadores Dependientes:

• Formulario de reclamación suministrado por la Compañía.
• Copia del documento de identidad del Asegurado. En el caso de extranjeros deberá presentar fotocopia de documento válido de identidad o pasaporte de todas sus páginas.
• Original y copia de la carta de despido del trabajo expedida y firmada por el último patrono, donde se indique la fecha de inicio y la fecha de terminación del contrato de trabajo por tiempo indefinido, así como la causa clara de terminación del mismo.
• Copia del contrato de trabajo firmado por el último patrono que aparece en el reporte de la CCSS.
• Certificación de la CCSS en la que se indique la fecha de inclusión y exclusión del empleado por el patrono.
• Original y copia del último recibo de pago y afiliación del Asegurado a la CCSS.
• Contra cada pago mensual que deba hacer la Compañía, el Asegurado deberá aportar una declaración jurada en la que confirme su estado de desempleo. Adicionalmente, deberá aportar certificación con no menos de cinco (5) días de emitida por parte de la CCSS en la que se deje constancia que no se encuentra cotizando para dicha institución como empleado o trabajador independiente.

Requisitos por presentar bajo la Cobertura de Incapacidad Total y Temporal Para Trabajadores Independientes:

• Formulario de reclamación suministrado por la Compañía.
• Copia del documento de identidad del Asegurado. En el caso de extranjeros deberá presentar fotocopia de documento válido de identidad o pasaporte de todas sus páginas.
• Original y copia del dictamen médico decretándose la incapacidad total y temporal del Asegurado, donde se indique claramente, la sintomatología, diagnóstico y evolución cronológica de los padecimientos del Asegurado, los días de incapacidad y porcentaje de incapacidad que sufre.
• Copia certificada del historial clínico completo del Asegurado desde el momento en que se originó la incapacidad total y temporal.
• Certificación de la CCSS en la que se indique que el Asegurado no tiene en trámite el pago o recibe prestaciones de dinero en virtud de una pensión por invalidez o incapacidad. En caso de que la CCSS no emita dicha certificación, deberá aportar declaración jurada mediante la cual haga constar que no tiene en trámite el pago o recibe prestaciones de dinero en virtud de una pensión por invalidez o incapacidad.
• Contra cada pago mensual que deba hacer la Compañía, el Asegurado deberá aportar una declaración jurada indicando que cumple con los requisitos de trabajador independiente presentando además certificación con no menos de cinco (5) días de emitida por parte de la CCSS en la que se deje constancia que no se encuentra cotizando como empleado.

Requisitos por presentar bajo la Cobertura de Muerte Accidental:

• Formulario de reclamación suministrado por la Compañía.
• Original y copia del Certificado de Defunción del Asegurado.
• Copia del documento de identidad del Asegurado. En el caso de extranjeros deberá presentar fotocopia de documento válido de identidad o pasaporte de todas sus páginas.
• Original y una copia del acta de levantamiento del cadáver emitido por la autoridad competente.
• Fotocopia completa de la sumaria extendida por la autoridad judicial competente, que contenga la descripción de los hechos y las pruebas del laboratorio forense sobre alcohol (OH) y tóxicos en la sangre.

Requisitos por presentar bajo la Cobertura de Incapacidad Total y Permanente:

• Formulario de reclamación suministrado por la Compañía.
• Copia del documento de identidad del Asegurado. En el caso de extranjeros deberá presentar fotocopia de documento válido de identidad o pasaporte de todas sus páginas.
• Original y copia del dictamen médico decretándose la incapacidad total y permanente del Asegurado, donde se indique claramente, la sintomatología, diagnóstico y evolución cronológica de los padecimientos.
• Original de la declaratoria de invalidez emitido por la CCSS o por medicatura forense del poder judicial. De no ser posible la obtención de las pruebas antes mencionadas, para la evaluación de la invalidez se establecerá una junta médica conformada por un médico nombrado por el Asegurado, un médico nombrado por la Compañía y un tercer médico especialista nombrado de común acuerdo entre los médicos. La junta médica deberá tener una especialidad acorde con la causa de la incapacidad. Respecto de los honorarios profesionales, cada parte pagará lo correspondiente al médico de su elección, y los honorarios del tercer médico serán cancelados por partes iguales entre el Asegurado y la Compañía.
• Copia certificada del historial clínico completo del Asegurado desde el momento en que ocurrió el accidente que originó la incapacidad.
• Certificación de la CCSS en la que se indique que el Asegurado no tiene en trámite el pago o bien recibe prestaciones de dinero en virtud de una pensión por invalidez o incapacidad. En caso de que la CCSS no emita dicha certificación, se deberá aportar declaración jurada mediante la cual haga constar que no tiene en trámite el pago o recibe prestaciones de dinero en virtud de una pensión por invalidez o incapacidad.

Medios de Consulta

• Teléfono: 2503-2772
• Servicios de asistencia: 4404-1193
• Correo: reclamosautoexp@assanet.com